Folgezustände nach Unfällen.

Nach Gelenksverletzungen oder nach operativer Versorgung eines gelenksnahen Bruchs kann es aufgrund überschießender Narbenbildung zu einer Kapselsteife kommen. Dabei ist die Beweglichkeit des Gelenkes stark eingeschränkt und die Funktion dadurch stark beeinträchtigt.

Therapie – KONSERVATIV

Um Gelenkssteifen vorzubeugen ist unmittelbar nach der operativen Versorgung oder nach Verletzungen eine physikalische Therapie mit sachter Mobilisierung der Gelenke notwendig. Vor allem nach operativer Stabilisierung von Brüchen ist die Vernarbungstendenz äußerst ausgeprägt. Die Gelenkspartner sind durch die Osteosynthese übungsstabil und können sofort passiv durch die Therapeuten beübt werden.

Therapie – OPERATIV

Bei verbleibenden Bewegungseinschränkungen und ausbleibenden Therapiefortschritten (ca. 3-6 Monate nach Operativer Stabilisierung) muss das Gelenk operativ gelöst werden.

Besonders beeinträchtigend sind Gelenkssteifen des Schulter, des Ellbogen- und des Kniegelenkes.

Schulter:

Die Schultergelenkslösung erfolgt durch eine arthroskopische innere Gelenkslösung (Kapseldurchtrennung) und eine äußere Lösung von Kapselverklebungen zum Schulterdach. Sollte Osteosynthese Material der Schulter anliegen, wird dieses zum Zeitpunkt der Gelenkslösung entfernt.

Ellbogen:

Die Ellbogengelenkslösung erfolgt über mehrere Zugänge um das Ellbogengelenk.

Die Streckung wird vor allem durch eine vordere Kapseldurchtrennung, die Beugung durch eine hintere Kapsellösung erreicht. Häufig müssen auch fehlverheilte Seitenbänder gelöst und neu fixiert werden.

Kniegelenk:

Bei therapieresistenter Gelenkssteife müssen Streck und Beugedefizite klinisch, röntgenologisch und MR-tomographisch abgeklärt werden.

Streckdefizite des Kniegelenkes

Bei Streckdefiziten und vorderem Knieschmerz liegt die Ursache meist in einer Einklemmung, beispielsweise durch eine Vernarbung im vorderen Anteil des Kniegelenkes (Zyklopssyndrom). Auch nach vorderer Kreuzbandplastik können solche Streckdefizite vorkommen. Dabei kann ein Konflikt zwischen dem Gelenkspartner des Oberschenkelknochens und dem neuen Kreuzband die Ursache sein.

In diesen Fällen muss die Ursache der Einklemmung behoben werden. Vernarbungen (Zyklops) können leicht arthroskopisch entfernt werden. Im Falle einer Einklemmung nach vorderer Kreuzbandplastik muss das Kreuzbandtransplantat wieder entfernt, und nach reiflicher Fehleranalyse das Kreuzband neu rekonstruiert werden.

Liegt bei einem Streckdefizit ein Dehnungsschmerz in der Kniekehle vor, dann ist eine Kontraktur der hinteren Kapsel anzunehmen.

Um die Streckung wieder zu erlangen muss die hintere Kapsel durchtrennt werden. Dies wird über einen kleinen Zugang von der inneren Seite des Kniegelenkes aus durchgeführt. Anschließende ist eine lokale Kortison Applikation ins Gelenk und die Therapie mit einer Streckschien für 6 -12 Wochen nötig.

Beugeeinschränkungen des Kniegelenkes

Verödung des Recessus suprapatellaris

Bei Beugeeinschränkungen liegt die Ursache meist in einer Verödung des Bewegungssackes oberhalb der Kniescheibe (Recessus suprapatellaris).

Dabei ist die Streckung frei, die Beugung stoppt aber mit einem harten Wiederstand bei 90 Grad.

Die operative Therapie ist minimal invasiv. Die arthroskopische Lösung der Vernarbungen im obersten Anteil dieses Bewegungssackes erfolgt über zwei kleine 1cm große Hautschnitte links und rechts des Kniescheibenbandes. Die Durchtrennung dieser Narbe erfolgt unter Kamera Sicht (Arthroskop) mit dem Elektro-Messer. Anschließende lokale Kortison Applikation und unmittelbar anschließende Physiotherapie verhindert die neuerliche Vernarbung und sichern die Bewegung auch in Beugung.

Nach Oberschenkelbrüchen im unteren Drittel kann ein Teil der Streckmuskulatur mitverletzt sein. Dieser Teil der Streckmuskulatur vernarbt dann mit der Bruchfläche und führt dadurch zu einer Verklebung die die Beugung ab 60 Grad behindert.

Zur Lösung dieser Bewegungseinschränkung muss der Anteil des vernarbten Muskels (Vastus intermedius Resektion) entfernt werden. Dazu ist eine komplette Lösung der seitlichen Anteile der Streckmuskulatur vom Knochen notwendig. Die Streckersehne (M.rectus femoris) ist dabei vom Rest der Streckmuskulatur zu lösen und in maximaler Beugung neu Seit-zu Seit zu vernähen.

Eine Beugebehinderung des Kniegelenkes kann auch durch einen Tiefstand der Kniescheibe bedingt sein (Patella Baja). Dieser Tiefstand wird bedingt durch die Verkürzung des Kniescheibenbandes, welches die Kniescheibe mit der Unterschenkelrauhigkeit verbindet. Das Kniescheibenband ist so der unterste Anteil des Streckapparates. Gemessen wird dies am seitlichen Knieröntgenbild.

In der Beugung wandert die Oberschenkelrolle am Unterschenkelplateau nach hinten und nimmt dabei die Kniescheibe mit. Ein zu kurzes Band hält die Kniescheibe zurück und blockiert somit das Nachhinten Gleiten der Oberschenkelrolle.

Die Behandlung der Patella baja ist die Osteotomie (Heraussägen) der Schienbeinrauhigkeit (an der das Kniescheibenband ansetzt) und das Höhersetzten derselben. (Osteotomie der Tuberositas Tibiae und Proximalisierung)

Dadurch kann die Kniescheibe die Oberschenkelrolle in Beugung weiter nach hinten begleiten.

Achsenfehlstellungen nach Brüchen der langen Röhrenknochen und Gelenksfrakturen sind eine typische Komplikation nach Osteosynthese, die zum einen zum Zeitpunkt der Operation zum anderen aber auch durch Knochenumbau und Abbau Vorgänge entstehen können.

Valgus- (X-Beinstellung) – und Varusfehlstellungen (O-Beinstellung) sind Abweichungen der Beinachse in der Frontalebene. Während diese im Röntgenbild ausgemessen werden können, bedarf es zur Messung
der Rotation (Drehung) der langen Röhrenknochen eines Schichtbildverfahrens (Computertomographie).
Fehlstellungen in der sagittalen Ebene werden im seitlichen Röntgenbild diagnostiziert und vermessen, vor allem gelenksnahe kommt es dabei zu Einschränkungen der Bewegungsachsen in Beugung oder Streckung.
Achsenfehler können sich auch auf Gelenksebene durch Knochen und Knorpelverlust der Gelenkspartner manifestieren.

Therapie – OPERATIV

Drehfehlstellungen der langen Röhrenknochen müssen bei Überschreiten der interindividuellen Differenz (Differenz zwischen linkem und rechtem Bein) am Oberschenkel von 9° und am Unterschenkel um 15° korrigiert werden.

Wenn der Knochen bereits verheilt ist, muss dieser in der Fehlverheilung osteotomiert (durchgesägt) und gedreht und erneut stabilisiert werden. Wenn ein Drehfehler direkt nach der Osteosynthese auffällt, erfolgt die Drehung im Bruchbereich um den Nagel. Eine Lösung des Bruches ist dabei nicht notwendig.

Verbleibende Achsenfehlstellungen belasten die Gelenke einseitig und führen zu vorzeitigen Abnutzungserscheinungen und Arthrose. Die Korrektur (Wiederherstellung einer orthograden Beinachse) erfolgt immer am Ort der fehlstellung. Der Knochen muss osteotomiert (durchgesägt) gerade ausgerichtet und erneut stabilisiert werden.

Achsenfehler in der sagittalen (seitlichen) Ebene beinträchtigen die Bewegungsachsen von Gelenken. Bei einer Rekurvation (Achsenknick hinten) ist die Beugung eingeschränkt, Bei einer Antekurvation (Achsenknick vorne) besteht eine Einschränkung der Streckung. Die Korrektur erfolgt über eine Flexionsosteotomie (Sägeschnitt oberhalb oder unterhalb des Gelenkes und Aufklappen des Knochens) oder einen Extensionosteotomie (dabei wird ein Knochenkeil direkt oberhalb oder unterhalb des Gelenkes herausgesägt und in der Fehlstellung zugeklappt). Die Osteotomien müssen mit einer Platte bis zur Heilung stabilisiert werden.

Achsenfehler auf Gelenksebene werden ebenfalls durch Osteotomien in der Metaphyse (Zone zwischen dem Schaft des Knochens und dem Gelenk) behoben. Bei einseitig stark zerstörter Gelenksoberfläche kann bei jungen Patienten das Gelenks Kompartiment durch Spendergelenke ersetzt werden. (Bio-Uni)

Heilungsstörungen nach Knochenbrüchen können vier Ursachen haben.

1. mechanische Ursache – Instabilität.
2. biologische Ursache – Durchblutung
3. Infektion und Knochendefekt
4. Posttraumatischen Knochendefekten

Ad. 1 Die Ursache ist hierbei ein Zuviel an Bewegung zwischen den Bruchteilen. Der Knochen versucht zwar zu heilen und wächst um den Bruchspalt, die Heilung jedoch bleibt aus. Diese Art der Nicht- Heilung nennt man „hypertrophe Pseudoarthrose“ oder „Elefantenfuß-Pseudoarthrose“.

Bei stark beanspruchten Knochen, welche nicht adäquat konservativ behandelt wurden, oder für die konservative Therapie nicht geeignet sind können sich solche Pseudoarthrosen entwickeln. (Bsp. stark verschobene Schlüsselbeinbrüche des Erwachsenen). Aber auch bei ungenügender Stabilisierung durch inadäquate Osteosynthesen treten verzögerte Heilungen oder Pseudoarthrosen auf.

Ad 2. Die Ursache ist hierbei eine fehlende oder reduzierte Blutversorgung an den Bruchenden. Zumeist zeigt sich hierbei, im Gegensatz zur hypertrophen Pseudoarthrose keine Knöcherne Reaktion. Diese Form der Pseudoarthrose nennt man „atrophe Pseudoarthrose“.

Bei Chronischen Instabilitäten des hinteren Kreuzbandes und der hinteren äußeren Kapselecke können Veränderungen der Anatomie des Knochens (Osteotomie) sinnvoll sein. Bei einem O-Bein (Varus) wird eine Bandrekonstruktion wegen der erhöhten Zugkraft an der Außenseite rasch auslockern. Der erhöhte Druck auf der Innenseite des Gelenkes führt zu Abnutzung und Schmerzen.

Therapie – OPERATIV

Ein Anheben des Schienbeinplateus von vorne verändert die Stellung der Oberschenkelrolle relativ zur Schienbeingelenksfläche nachhaltig. Bei gleichzeitiger innere Anhebung der Gelenks Fläche wird die Zugkraft an der Außenseite zusätzlich verringert. Dadurch wird der Druck von der inneren geschädigten auf die äußere gesunde Gelenksfläche übertragen. So sistieren Schmerzen und Instabilität.