Das Kniegelenk.

Im Kniegelenk gibt es im Gelenksspalt einen inneren und einen äußeren Meniskus. Der Meniskus ist ein halbmondförmige kollagenfaserige Scheibe die gemeinsam mit dem Gelenkknorpel eine Einheit bildet. Auf das Kniegelenk einwirkende Kräfte werden dadurch flächig und gleichmäßig umverteilt. Dabei schützt der intakte Meniskus das Gelenk als Stoßdämpfer.

Verletzungen, übermäßige Beanspruchung und Gewebealterung können zu Einrissen und Abrissen des Meniskus führen.

Symptome:

Bei kompletten Abrissen schmerzhafte Gelenksblockaden, welche vor allem die Streckung des Kniegelenkes verhindern.

Bei Einrissen steht der Schmerz im inneren oder äußeren Gelenksabschnitt im Vordergrund. Dabei treten oft neben Belastungsschmerzen auch Nachtschmerzen als Ausdruck der Gelenksentzündung auf. Der gerissene Meniskus verliert seine Funktion wird dabei zum mechanischen Hindernis im Gelenk und schädigt den angrenzenden Gelenksknorpel (wie Sand im Getriebe).

Therapie: ARTHROSKOPIE

Dabei wird über einen kleinen Schnitt eine Stabkamera ins Gelenk eingeführt und der Gelenksraum begutachtet. Über einen weiteren kleinen Schnitt (1cm) werden kleine Instrumente eingebracht. So können Schäden behandelt werden.

Abhängig von der Form und der Entstehung des Meniskusrisses und dem Alter des Patienten wird der Meniskus entweder entfernt oder genäht.

• Bei jungen Patienten werden die Meniskusrisse meist traumatisch, d.h. durch eine gravierende Gewalteinwirkung oder durch einen vorbestehenden Bandschaden mit Instabilität des Gelenkes verursacht. Aufgrund des guten Heilungspotentials beim jungen Patienten und der Arthrose Vorbeugung muss versucht werden den Meniskus zu erhalten. Dabei wird der Meniskus angenäht.
• Bei zusätzlich bestehender Instabilität (Kreuzbandrissen) muss das Kniegelenk durch eine Kreuzbandplastik zusätzlich stabilisiert werden, da sonst die Heilung des Meniskus beeinträchtigt wird.
• Bei mittelalterlichen und älteren Patienten finden sich meist Risse durch Gewebeverschleiß (degenerative Risse). Der Meniskus wird dabei aufgrund des geringen Heilungspotentials meist entfernt. Dabei wird das mechanische Hindernis beseitigt um wieder eine schmerzfreie Gelenksfunktion herzustellen.

Der Gelenksknorpel ist ein flüssigkeitshaltiges Kissen, welches die angrenzenden Knochen eines Gelenkes überzieht. Dabei fungiert der Gelenksknorpel als Stoßdämpfer.

Da der Gelenkknorpel frei von Schmerzfasern ist, entstehen Schmerzen durch die fehlende oder reduzierte Stoßdämpferwirkung im Knochen.

Umschriebene Knorpelschäden bei jungen und mittelalterlichen Patienten entstehen meist durch eine direkte Gewalteinwirkung auf den Gelenksknorpel.

Therapie: ARTHROSKOPIE und NANOFRAKTURIERUNG

Kleine umschrieben Knorpelschäden (bis 2 cm²) können durch feines Anbohren behandelt werden. Dabei wird ein kleiner Bohrkanal (DM – 1mm) in in den Knochen (Knorpeldefekt) gebohrt. Somit werden Reparaturmechanismen aktiviert. Es bildet sich ein tragfähiger Narbenknorpel. der die Beschwerden bessert.

Therapie: KNORPELZELL TRANSPLANTATION

Größere Knorpelschäden (> 2 cm²) werden mit Knorpelzelltransplantation behandelt: Dabei werden in einer ersten Operation mittel der ARTHROSKOPIE kleine Knorpelstücke aus der nicht belasteten Zone des Gelenkes entnommen und zur Züchtung an eine Labor gesendet.

Nach ca. 4 Wochen werden die gezüchteten Knorpelzellen auf ein Fließ aufgetragen und über das eröffnete Gelenk (Hautschnitt ca.4-6 cm) in den Knorpeldefekt eingebracht. Dabei bildet sich ein, dem menschlichen Knorpel ähnliches Gewebe.

Therapie: MOSAIKPLASTIK

Größere Knorpelschäden (> 2 cm²) können auch mit einer Knorpel-Knochenzylinder Transplantation behandelt werden. Diese werden aus einer nicht gewichtstragenden Zone des Kniegelenkes entnommen, zumeist am Rande des vorderen Knorpelschildes und in den vorpräparierten Defekt eingebracht. Da es sich um rundliche Zylinder handelt, wird dabei immer nur ein Teil des Defektes (bspsw. 3 Knochzylinder in einen Defekt von 3 cm²). Der Rest wird dabei vom Körper selbst durch Narbenknorpel aufgefüllt.

Einseitige Arthrose: Das Kniegelenk ist das am stärksten beanspruchte Gelenk unseres Körpers und trägt viele Jahre das Vielfache unseres Körpergewichtes. Somit unterliegt der Gelenksknorpel der Abnutzung. Großflächige einseitige Knorpelabnutzungen im Kniegelenk werden als innenseitige, außenseitige oder vordere ARTHROSE bezeichnet.

Therapie: UMSTELLUNGSOSTEOTOMIE

Behandelt werden vor allem jüngere Patienten mit inneren oder äußeren einseitigen Arthrosen, einseitig stark ausgedünntem Knorpel. Der Schienbeinknochen oder der Oberschenkelknochen werden kniegelenksnahe durchtrennt (osteotomiert) und auf- oder zugeklappt. Dabei verstellt sich die Bein Achse und das Gelenk wird zu Gunsten des geschädigten Anteiles entlastet. Der entstandene Spalt wird mit einer Platte und Schrauben stabilisiert. Nach Heilung werden diese in der Regel wieder entfernt. Damit kann langfristig die Implantation einer Knieprothese hinausgezögert werden.

Therapie: TEILGELENKSERSATZ

Bei strikt einseitiger innerer, äußerer und vorderer Kniegelenksarthrose kann bei mittelalterlichen und älteren Patienten ein „halbes Gelenk“ implantiert werden. Die Operation zählt deshalb zu den Kniegelenkserhaltenden Operationen, da alle Bänder erhalten bleiben und nur die kaputte Knorpeloberfläche ersetzt wird. Dabei bleibt die Kinematik des Knies (wie sich das Kniegelenk bewegt) mit allen Rückkoppelungen von den Bändern über das Rückenmark zu den Muskeln erhalten. Der Patient wird sehr schnell mobil und behält das Gefühl seines „eigenen Kniegelenkes“.

können überall am Körper vorkommen. Beim älteren und mittelalterlichen Patienten entstehen Sehnenrisse häufig auf der Basis von Vorschädigungen und Abnutzung. Traumatische Risse entstehen durch plötzliche Überdehnung einer vorgespannten Sehne häufig durch Ausrutschen, bei Hebebewegungen oder beim Sport.

Typische Sehnenverletzungen sind Risse der

•  Achillessehne
• Quadrizepssehne (Sehne des Oberschenkelstreckmuskels vom Oberrand der Kniescheibe)
• Caput commune flexoris femoris („Hamstringssehnenriss“ = Beugesehnen des Oberschenkels vom hintern Sitzbeinhöcker)
• Bizepssehne
• Rotatorenmanschette (Supraspinatus, Infraspinatus, Subscapularis)

Therapie: REFIXIERUNG DER SEHNE AM KNOCHEN; SEHNENNAHT

Ist eine Sehne gerissen kommt es zu einem Funktionsausfall des dazugehörenden Muskels. Um die Funktion in vollen Umfang wiederherzustellen muss die Sehnen wieder an Ihrem Urspungsort refixiert werden. Dies wird bei direkten Abrissen vom Knochen, wie es beim Abriss der Hamstringssehnen am Sitzbeinhöcker, der Bizepssehne am Unterarmansatz oder der Rotatorenmanschette an der Schulter der Fall ist mit Fäden armierten Schraubankern bewerkstelligt. Die Anker werden in den Knochen eingeschraubt, die Fäden werden über die Sehne Verknüpft und so an den Ursprungsort gepresst und fixiert.

Bei der Achillessehne ist der Riss zumeist oberhalb des Ansatzes am Knochen im sehnigen Gewebe. Hier müssen die Sehnenenden aneinandergenäht werden.

Bei einem Riss der Streckersehne des Oberschenkels (Quadrizepssehne) am oberen Kniescheibenrand wird diese mit einer Knochennaht längs durch die Kniescheibe refixiert.

Das Kniegelenk verbinden zwei Kreuzbänder und zwei Hauptseitenbänder. Zusätzlich sichern rund um das Knie weitere Schrägbänder die übermäßige Drehung der Gelenkspartner. Die Bewegung wird durch die Muskulatur und Sehnen eingeleitet, alle Bänder gemeinsam sichern das Kniegelenk in den verschiedenen Beugegraden, damit die Muskeln die Gelenkspartner nicht voneinander ziehen.

Kreuzbandverletzungen gehören zum sporttraumatologischen Fachbereich, da es sich dabei um die häufigste Sportverletzung handelt.

Mehrere Verletzungsmechanismen sind bekannt. Das höchste Risiko bergen Kontaktsportarten, Sportarten mit schnellen Richtungswechseln und Schifahren.

Therapie – KONSERVATIV

Isolierte Kreuzbandverletzungen können zum Teil, je nach Aktivitätsniveau, konservativ behandelt werden. Vorerst sind vor allem lokale Behandlungen bis zur Abnahme der Schwellung notwendig. Die Physiotherapie fokusiert anfänglich auf Entzündungshemmung, Schmerzbehandlung, Bewegung und Gang Schulung. Bei zunehmender Besserung des Lokalbefundes und der Bewegung steht funktionelles Training zum Muskelaufbau und Koordination im Mittelpunkt.

Sollten nach Beendigung der Therapie Auslassphänomene („Giving Way“) auftreten, gehen wir von einem Versagen der konservativen Therapie aus und empfehlen eine operative Stabilisierung.

Isolierte Seitenbandverletzungen sind eine Domäne der konservativen Therapie. Einzelbandverletzungen können mit einer Schiene für 6 Wochen funktionell behandelt werden. Je nach Beinachse des Patienten kann das Kniegelenk entweder sofort axial belastet oder muss für 4 Wochen teilbelastet werden.

Therapie – OPERATIV

Symptomatische Instabilitäten bei Einbandverletzungen und Kombinationsverletzungen der Bänder müssen operativ behandelt werden.

Vordere Kreuzbandplastik

Der Riss des vorderen Kreuzbandes wird durch eine Ersatzplastik (Vordere Kreuzbandplastik) behandelt.

Dabei wird zwischen Fremd Gewebe (Allografts) und körpereigenem Gewebe (Autografts) unterschieden. Bei den körpereigenen Transplantaten stehen zur Verfügung:

1. Sehnentransplantate (Semitendinosus- und /oder Gracilissehne),
2. 1 cm breiter Streifen aus dem Kniescheibenband mit Knochenblöcken (Ligamentum Patellae)
3. 1cm breiter Streifen der Strecksehne des Oberschenkels (Quadrizepssehne) mit oder ohne Knochenblock.

Die Operation wird arthroskopisch durchgeführt. Dabei wird das jeweilige Transplantat in dafür angelegten Knochenkanäle im Kniegelenk eingezogen, gespannt und verankert. Das Transplantat simuliert dabei die Funktion des vorderen Kreuzbandes in der Funktionsstellung des Kniegelenkes.

ALL-Rekonstruktion

Handelt es sich um eine hochgradige Drehinstabilität des Kniegelenkes, ist davon auszugehen, dass Schrägbänder mitverletzt sind. Diese Schrägbänder sind dann zusätzlich zu ersetzen.

Am häufigsten ist das vordere äußere Schrägband (ALL) mitbetroffen. Dieses Band wird mit einem 1 cm breiten Streifen des äußeren Faszienspanners des Oberschenkels über einen Hautschnitt an der Außenseite des Kniegelenkes (5-7 cm) ersetzt.

Hintere Kreuzbandrekonstruktion

Der Riss des hinteren Kreuzbandes wird durch eine Ersatzplastik (hintere Kreuzbandplastik) behandelt. Das hintere Kreuzband ist der Zentrale Pfeiler des Kniegelenks. Häufig finden sich hier in Kombination Verletzungen der hinteren äußeren Kapselecke, welche die Instabilität noch verstärken.

Auch hier wird zwischen Fremdgewebe (Allografts) und körpereigenem Gewebe (Autografts) unterschieden. Von den körpereigenen Transplantaten verwenden wir:

1. Sehnentransplantate (Semitendinosus- und /oder Gracilissehne),
2. 1 cm breiter Streifen der Strecksehne des Oberschenkels (Quadrizepssehne) mit oder ohne Knochenblock.

Die Operation wird arthroskopisch durchgeführt. Dabei wird das jeweilige Transplantat in dafür angelegten Knochenkanäle im Kniegelenk eingezogen, gespannt und verankert. Das Transplantat simuliert dabei die Funktion des hinteren Kreuzbandes.

Rekonstruktion der hinteren äußeren Kapselecke

Die Rekonstruktion der hinteren Äußeren Kapselecke wird mit einem Sehnentransplantat durchgeführt. Dabei wird ein Knochenkanal durch den Hals –Kopf Übergang des Wadenbeins gebohrt, eine Sehne durchgezogen und am Oberschenkelknochen gelenksüberbrückend fixiert.

Seitenbandnaht/-rekonstruktion

Die Seitenbandverletzungen sind eine Domäne der konservativen Therapie. Einzelbandverletzungen können mit einer Schiene für 6 Wochen funktionell behandelt werden.

Wenn Seitenbandverletzungen zu einer Instabilität in strecknaher Stellung führen, müssen diese operativ behandelt werden.

Frische Verletzungen werden genäht und mit einer inneren Schienung stabilisiert („Internal Bracing“) um eine funktionelle Nachbehandlung möglich zu machen (Bewegungsschiene).

Die Kniescheibe, Teil des Streckapparates, ist im Kniegelenk vorgelagert. Dadurch wird die Kraftübertragung bei der Streckung verstärkt. Gleichzeitig wirkt die Kniescheibe wie ein Bremsklotz gegen die Beugung beim Abwärtsgehen.

Voraussetzung für einen gut funktionierenden Streckapparates ist ein stabiler Lauf der Kniescheibe.

Verschieden Risikofaktoren sind bekannt. Wenn diese fehlen spricht man bei der ersten Verrenkung von einer „traumatischen Erstluxation“. Diese hat eine Gewalteinwirkung zur Ursache und kommt vor allem beim Sport vor.

Therapie – KONSERVATIV

Die Primärtherapie der Erstluxation ist meist konservativ funktionell, d.h. Anlegen einer Knieschiene in 0-20-60 Grad für 14 Tage, dann physiotherapeutische Maßnahmen zum Beüben der Beweglichkeit in vollem Umfang. Abschließend, zumeist nach drei Monaten sollte eine klinische Kontrolle durchgeführt werden. Bei stabilem klinischen Befund ist keine weitere Therapie mehr nötig.

Therapie – OPERATIV

Bei vorliegenden Risikofaktoren ist das Kniescheibengelenk nach der ersten Verrenkung zumeist instabil.

Wiederkehrende Verrenkungen der Kniescheibe sind für die Betroffenen nicht nur bei sportlicher Betätigung ein Hindernis, sondern stellen selbst bei alltäglichen Aktivitäten eine Behinderung dar. Ein Rückzug von den verschiedensten Aktivitäten zur Vermeidung der Verrenkungen ist meist die Folge („Vermeidungsverhalten“). Zudem führt jede weitere Luxation zu Knorpelschädigungen.

Die wiederholte Kniescheibenverrenkung kann viele verschiedene Ursache haben.

Der wichtigste Stabilisator in strecknaher Stellung ist das innere Kniescheiben-Oberschenkelband (MPFL).

Die Gleitrinne (Trochlea) ist der wichtigste Stabilisator zwischen 20 und 60 Grad Beugung.

Für ein regelrechtes anatomiekonformes Kniescheibengleiten ist auch eine gerade Beinachse in regelrechter Drehung wichtig.

Wir unterscheiden zwischen

Typ 1- Instabilitäten in ausschließlich strecknaher Stellung (MPFL)

Typ 2- Instabilitäten zwischen 0 und 60 Grad Beugung (Trochlea)

Typ 3- Instabilitäten zwischen 0 und 90 Grad Beugung (Knochenverdrehung)

Die häufigste Ursache ist dabei die Fehlanlage der Gleitrinne (Trochleadysplasie).

Dabei ist das Gleitlager flach oder sogar nach außen anstatt nach innen gewölbt. Die Kniescheibe hat somit keinen Platz zum Eingleiten und rutscht so neben dem Kniegelenk vorbei.

Wir unterscheiden ein niedriggradige von einer hochgradigen Trochleadysplasie.

Bei Instabilitäten bis in tiefe Beugegrade (> 60 Grad) ist meist die Drehung der langen Röhrenknochen des Ober- oder/und Unterschenkels aus der Norm.

Dies hat zur Folge, dass die Kniescheibe in Streckung gekippt erscheint und sich das Knie in Beugung nach innen unter der Kniescheibe wegdreht.

MPFL-Rekonstruktion

Niedriggradige Trochleadysplasien können zumeist mit einer Bandplastik (MPFL-Rekonstruktion) behandelt werden. Dabei wird das innere Kniescheiben – Oberschenkelband (MPFL) mit einer Sehne des M. gracilis ersetzt. Dabei ist der korrekte Ansatz und Ursprungspunkt von großer Bedeutung.

Arthroskopische Trochleaplastik

Bei hochgradigen Trochleadysplasien muss eine Gleitrinnen geschaffen werden. Diesen Eingriff führen wir minimal invasiv arthroskopisch (Arthroskopische Trochleaplastik). gemeinsam mit einer MPFL-Rekonstruktion durch, da das MPFL strecknahe und die Gleitrinne bis 60° Beugung stabilisiert.

Dabei muss unterhalb des Knorpels der Knochen „V“- förmig abgetragen und der Knorpel in die neue Gleitrinne fixiert werden.

Drehung der langen Röhrenknochen – „Miserable Malalignement Syndrom“

Bei hochgradigen Typ 3 –Instabilitäten liegt meist eine Trochleadysplasie kombiniert mit einer Innenrotationsdrehung des Oberschenkelknochens vor („Vermehrte Antetorsion“). Sollte eine Kombination zwischen Innenrotation des Oberschenkels und Außenrotation des Unterschenkels vorliegen, spricht man von einem „Miserable Malalignementsyndrom“.

Die Therapie bei diesen schweren Fehlanlagen ist die offene Trochleaplastik kombiniert mit Drehungsoperationen der langen Röhrenknochen und letztendlich einer inneren Bandplastik(Mpfl-Rekonstruktion).